Association Francophone de la Vallée de Comox Formulaire d'inscription

Centre Communautaire Batiment 199

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2K0

Téléphone: 339-3990 Famille: $17.00 Télécopieur: 339-3992 Individu : $12.00

(S.V.P. écrire en lettres moulées)

Nom: Prenom: DDN :

Nom et prénom du conjoint : DDN : Adresse : Ville :

Code postal : Tél. maison : Tél. bureau : * DDN: Date De Naissance Nombre d'enfants:

Nom et prénom : DDN : Nom et prénom : DDN : Nom et prénom : DDN : Nom et prénom : DDN :

Quelles activités, parmis les suivantes, yous intéressent?

Sportives Educatives Café rencontre Sociales Culturelles Clubs sociaux

Auriez-vous des suggestions a nous faire?

Merci de votre collaboration et de votre encouragement!

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