Association Francophone de la Vaileée de Comox
Formulaire d'inscription

Centre Communautaire
Batiment 139

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2K6

Téléphone: 3393-3990
Télécopieur: 339-3392

(S.V.P. ecrire en lettres moulées)

Nom: Prénom:

Nom et prénom du conjoint :

Adresse :

Code postal : Tél. maison :
* DON: Date De Naissance

Nombre d'enfants:

Nom et prenom :

Nom et prénem :

Nom et prenom :

Nom et préenom :

Famille: $17.60
individu : $12.00

DON :
DDN :

Ville :

Tél. bureau :

DDN:
DDN:
DOW:
DDN:

Quelles activites, parmis les suiyantes, yous intéressent?

Sportives Educatives
Sociales Culturelles

Auriez-vous des suggestions 4 nous faire?

Café rencontre
Clubs sociaux

Merci de votre collaboration et de votre encouragement!

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