LA SOCIETE FRANCOPHONE DE VICTORIA

Nom de famille........ cece ee see cecececececees Preénom i... - 4. sce ss os es te
AGLESSEs sos 60's wie oe sew cc sewe = Gee Oe ee Wal es = ie ier sane tes) pee er es
PrOVANCC fe soos Siucw cco «5 ome oes Code postal............ TELS (SES) s.3. 6c cade ese

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Date de naiSSance.....--esceeeeee reece jap atone /=e-1= = oh s been re eee ee ee tr eS
Nom de conjoint..... GOI. NIE a oe PIO LESSA- OMe. s srece eos csi. spsha woke ots 5 ape
Date de naisSsance......-eeeeeeeseeecees

Nom de(s) enfant(s)

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FAMILLE: 22,00$ INDIVIDUEL: 18,00$ ETUDIANT/AGE D'OR: 15,00$
Abonnement au Journal LE SOLEIL DE COLOMBIE 10,00$ OWT oases ‘Kojo eres

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Date d'inscription........-. ome RE oe Gomptants cre: s%
cheque~...2..<
Date d'échéance........ we ero 6 ast Nis 6-0)
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