ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

1496, Ryan Road
Lazo, ©.-B., VOR 2k0
(604) 339-3990

FORMULE D' INSCRIPTION (lettres moulées S.v.p.?)

Famille: 17 $ l'an
Célibataire: 1g $ l'an
Nom: Prénom: Date de naissance:

Nomduconjoint: Date de naissance:

Adresse: _

Code Postal: _ oo Tél. maison: oe
Tél. bureau:

Nom: _ ee Date de naissance:

Date de naissance:

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