ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

Centre Conmmunautaire
Batiment 199

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2KO

Téléphone: 339-3990
Télécopieur: 339-3992

FORMULE D'INSCRIPTION (lettres moulées S.V.P.)

Famille: 175 l'tan
Célibataire: 125 l'an
Nom: Prénom: Date de naissance:

Nom du conjoint:

Adresse: .
Code Postal: Tél. maison:

Nombre d'enfants:

Nom: Date de naissance:
Nom: Date de naissance:
Nom: Date de naissance: ‘

A quelle(s) genre(s) d'activité(s) aimeriez-vous participer?
a

A EE

Auriez-vous des suggestions a nous faire?

Merci de votre collaboration!

Signé: Date: