Association Francophone de la Vallée de Comox
Formulaire d'inscription

Centre Communautaire
Batiment 199

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2K0

Téléphone: 339-3990 Famille: $17.00
Télécopieur: 339-3992 Individu : $12.00

(S.V.P. écrire en lettres moulées)

Nom: Prenom: DDN :

Nom et prénom du conjoint : DDN :
Adresse : Ville :

Code postal : Tél. maison : Tél. bureau :
* DDN: Date De Naissance
Nombre d'enfants:

Nom et prénom : DDN :
Nom et prénom : DDN :
Nom et prénom : DDN :
Nom et prénom : DDN :

Quelles activités, parmis les suivantes, yous intéressent?

Sportives Educatives Café rencontre
Sociales Culturelles Clubs sociaux

Auriez-vous des suggestions a nous faire?

Merci de votre collaboration et de votre encouragement!

Signature : Date :