Association des francophones de Nanaimo

Formulaire d’ inscription

Nom: Téléphone (résidence):
(travail):

Conjoint(e):
Adresse: Profession:
Enfants: (nom et age)
Famille (enfants 19 ans et moins) 25 $
Personne seule 15$
Etudiant(e) et/ou personne 4gée 10$
Accepteriez-vous de donner un peu de temps a votre association? ou [| non [_ |
Aimeriez-vous vous abonner au journal Le Soleil dela Colombie-Britannique? oul [__] non [|
Abonnement d’unan: 25 $
Dons: Montant:
Retournez a: L’ Association des francophones de Nanaimo

905, rue Hecate

Nanaimo, C.-B.

VOR 4K7

_ Espace réservé a l’usage du bureau seulement

| Chac ue numéro: ian Date d’expiration:___

Recu numéro:

"Argent comptant: Eq

-12-

Montant: __ . i) Dae a