ASSOCIATION FRANCOPHONE DE LA VALLEE DE COMOX Centre Communautaire Batiment 199 C.P. 295 Lazo, C.-B. VOR 2K0 _ ‘Téléphone: 339-3990 Télécopieur: 339-3992 FORMULE D'INSCRIPTION (lettres moulées $.V.P.-) Famille: 17s lan Célibataire: 12S l'an Nom: Prénom: Date de naissance: Adresse: Code Postal: “Tél. maison: ’ Nombre d'enfants: Nom: : Date de naissance: ; Date de naissance: Nom: Nom: Date de naissance: A quelle(s) genre(s) d'activité(s) aimeriez—vous participer? a EEE —__ eee” ee Auriez-vous des suggestions 4 nous faire? 7 ; cam mene - Merci de votre collaboration! - ey