ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

Centre Communautaire

Batiment 199

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2K0

_ ‘Téléphone: 339-3990
Télécopieur: 339-3992

FORMULE D'INSCRIPTION (lettres moulées $.V.P.-)

Famille: 17s lan
Célibataire: 12S l'an
Nom: Prénom: Date de naissance:

Adresse:
Code Postal: “Tél. maison:

’ Nombre d'enfants:
Nom: : Date de naissance: ;
Date de naissance:

Nom:
Nom: Date de naissance:

A quelle(s) genre(s) d'activité(s) aimeriez—vous participer?
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Auriez-vous des suggestions 4 nous faire? 7
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Merci de votre collaboration!

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