ta SOCIETE FRANCOPHONE DE VICTORIA ER SCRE THON NOM: ADRESSE: : TELEPHONE: Résidence: Bureau: DATE: SIGNATURE: a a ee ee a a Se ee | cours / ACTIVITE TIERE's : DATE: : : HORATRE: DUREE: COUT: Membre: Non-membre: N.B.: Aucun remboursement sauf en cas ‘d'annulation. DATE: RESPONSABLE: a a eS en amr eae