~ ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

Centre Communautaire
Batiment 199

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2KO

Téléphone: 339-3990
Télécopieur: 339-3992

FORMULE D'INSCRIPTION (lettres moulées. S.V.P.)

Famille: 17$ l'an
Célibataire: 12$ l'an
Nom: Prénom: Date de naissance:

Nom du conjoint:
Adresse:
Code Postal: Tel. maison:

Nombre d'enfants:
Nom: Date de naissance:

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Nom: Date de naissance:
Nom: Date de naissance:

a

A quelle(s) genre(s) a'activité(s) aimeriez-vous participer?
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Auriez-vous des suggestions a nous faire?

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Merci de votre collaboration!

Signé: Date:

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