ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

Centre Communautaire
Batiment 199

C.P.=295

azG, aC sao

VOR 2KO

Téléphone: 339-3990
Télécopieur: 339-3992

FORMULE D' INSCRIPTION (lettres moulées GAVE),

Famille: 178 i*an
Célibataire: 12S l‘an

Nom Prénom: Date ‘de naissance:
Nom du conjoint:
Adresse:
Code Postal: Tél. maison:
Nombre d'enfants:
Nom: Date de naissance:
Nom: Date de naissance:
Date de naissance: P

Nom:

EEE

A quelle(s) genre(s) d'activité(s) aimeriez-vous participer?

ee By ee ee Pe

Auriez-vous des suggestions a nous faire?

uss pese secon’ £601$ 3 SoS
nme eens.” site seve aA

Merci de votre collaboration!

Signé: Date: ian 5 Be