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‘ Individuel:
: Agedorind. $15

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Devenez membre du Centre Culturel!!

Familial $30

$18 F
Age d’orfam. $25

: (Veuillez libeller votre chéque au nom de CCFO)

: Pouvons-nous communiquer avec vous soit pour vous
: informer des activités du Centre ou soit pour vous proposer
: une occasion de bénévolat?

: Contacter par des employés?
: Contacter par des bénévoles?

Oui
Oui non

: Vous recevrez automatiquement le journal mensuel du
- Centre.

: Parfois le Centre communique avec ses membres par la
: poste. Mettez vos initiales sur la ligne si vous ne voulez pas
: recevoir ce courrier.

: Nom / Adresse postale:

: Code Postal

Ville

Téléphone: (250) -

L’ANSE-AU-SABLE

o—<

Télécopieur (250) -
Courriel *:
@

*Je veux recevoir par courriel de courts rappels des activités 4
venir: Oui Non
A remplir seulement s’il s’agit d’une cotisation familiale:

Conjoint/e
Nom:

Enfants (Veuillez prendre une feuille blanche s’il manque
d’ espace)
Nom

Nom

Signature d’autorisation:

Artistes seulement: Voulez-vous recevoir par courriel
l'information pour artistes? Oui = Non___

SVP Spécifiez: arts visuels ‘Musique _—s-—« Theatre :

Artisan _—s-_ Autres

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Kelowna
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