” ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

Centre Communautaire
Batiment 199

c.P. 295
Lazo, C.-B.
VOR 2K0

Téléphone: 339-3990
Télécopieur: 339-3992

FORMULE D' INSCRIPTION (lettres moulées S.V.P.)

Famille: 175 l‘an

Célibataire: 125 l'an

Nom: | Prénom: Date:de naissance:

Adresse:
Code Postal: Tél. maison:

Nombre d'enfants:
Nom: Date de naissance: ;
Date de’ naissance:

Nom:
Nom: - Date de naissance:

—_

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A quelle(s) genre(s) d'activité(s) aimeriez-vous participer?

EAE

Auriez-vous des suggestions a nous faire?

Merci de votre collaboration!

Signé: Date: |

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