LA SOCIETE FRANCOPHONE DE VICTORIA

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Nom de famille... ... ccc ee cc cee ewe ec cc eee eee PrENoM. .. 2... ee ee ee eee ee ee es

p-Xo bat -\—1—1- Pa rrr Ville... cee ec ee ce ee eee eee

Province.........-2-e cee eee Code postal............ Tél (rés)..............
(bur).............4.

Date de naissance..................6-- ProfeSSion...... ccc ccc eee eee eens

Nom de conjoint......... 2c ees cece eee Profession... . ccc ce eee eee eee cence

Date de naissance................-206.

Nom de(s) enfant(s) Date de naissance

FAMILLE: 22,00$ INDIVIDUEL: 18,00$ ETUDIANT/AGE D'OR: 15,00$

Abonnement au Journal LE SOLEIL DE COLOMBIE 10,00$ oui..... non.....

(15,00$ si vous envoyez le cotit de votre abonnement directement au
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