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ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

Centre Communautaire
Batiment 199

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2K0

Téléphone: 339-3990
Télécopieur: 339-3992

FORMULE D'INSCRIPTION (lettres moulées S.V.P.)

Famille: 175 l'an_

Célibataire: 12$ l'an

Nom: Prénom: Date -de naissance:
Nom du conjoint:

Adresse: .

Code Postal: Tél. maison:

Nombre d'enfants: :
Nom: Date de naissance:
Nom: Date de naissance:
Nom: Date de naissance:

&

A quelle(s) genre(s) d'activité(s) aimeriez-vous participer?

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