Te Bastion mars 1996

Association des francophones de Nanaimo

Formulaire d’inscription

Nom: Téléphone (résidence):
(travail):
Conjoint(e):

Adresse; Profession:

Enfants: (nom et age)

Individu 15$
Conjoint-e 10$
Jeunesse (14 a 19 ans) 5$
Etudiant-e 10$
Ainé-e (55+) 10$

Accepteriez-vous de donner un peu de temps a votre association? oui [__] non [__|

Aimeriez-vous vous abonner au journal Le Soleil de la Colombie-Britannique? oui [__] non [__|
Abonnement d’un an: 25 $

Don: Montant:

Retournez a: L’ Association des francophones de Nanaimo
905, rue Hecate
Nanaimo, CB V9R 4K7

Téléphone: 754-5732 Télécopieur: 754-7499

Espace réservé a Pusage du bureau seulement _ .
, Chéque numéro: _ — / : / Date d’expiration:.

‘Argent compton [] Regu numéro:

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