La Voix des Kootenays

FORMULAIRE D’ADHESION

oc NOUVEAU MEMBRE o RENOUVELLEMENT
o Individu (5.00$) o Famille (10.00$)

Prénom :

Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Date de naissance:

Courriel :
CONJOINT(E)

Prénom :

Nom :

Date de naissance:

Courriel :

ENFANT(S)
Prénom :
Nom :

Date de naissance :

Prénom:
Nom :

Date de naissance :

Prénom :
Nom:

Date de naissance :

INTERETS

Oo Fétes et Festivals

a Bibliobus (ville)

o Bibliotheque Roch-Carrier

a Méli-mélo (CO-OP Radio)

a La voix des Kootenays (Bulletin)
o

a

a

Oo

Jumelage Nelson - Baie-Saint-Paul
Entreprise sociale famille

Activités pour enfants (et camp été)
Réseau-Femmes Nelson (et C.-B.)
a Cours de frangais

BENEVOLAT

c 1a 3 heures par semaine

c 3 heures par mois

a Membre du CA

ac Membre du Réseau Bibliobus
co Membre d’un comité

NTERESSE(E) A DES ECHANGES DE
SERVICES

o oui Ce que jai a offrir:

BULLETIN : poste o courrielo nona
ENVOI COURRIEL: oui o non

DON : (combien $)
regu: oulg. Ss nona

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