t A L'Association des Francophones de Nanaimo ie 905, rue Hecate, Nanaimo, C.-B. VoR 4K7 ct Tél: 250-754-5732 Télec.: 250-754-7499 © « j \ i N ° e ete: 1. . 5: ; ° Formulaire d’ inscription Nom: Téléphone (résidence): (travail): Conjoint(e): Adresse; — Profession: Enfants: (nom et age) in Individu 15$ Conjoint-e 10S Jeunesse (14 4 19 ans) 3$ Etudiant-e 10$ Ainé-e (55+) 10$ Accepteriez-vous de donner un peu de temps a votre association? oui __| non - . Almeriez-vous vous abonner au journal Le Soieil de la Colombie-Britannique? oui —_] non | Abonnement d’un an: 25 $ Don: Montant: Retournez a: L’ Association des francophones de Nanaimo 905, rue Hecate Nanaimo, CB V9R 4K7 Téléphone: 754-5732 Télécopieur: 754-7499 —-- Espace réservé 4. ’usage du bureau seulement: - Montant: at Date:: i | Chéque numéro: Date d’ expiration: / Argentcomptant: (] = > Regu numéro: