~ Code postal:. Téléphone: S Courriel. - =- ENFANT #1 Nom(s): = Préaom(s)z- Age: ‘ ENFANT #25 Nomis): : = Prénom(s): _ 3 heure par. mois” = ‘Membre du CA Membre du Réseau sels _ Autre: -COTISATION ao -Individuelle (5. 00S) Famille (10. “fs Faible rev enue “MODE DE PAIBMENT L}. Fala Pi os ee Bye oO