ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

Centre Communautaire
Batiment 199

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2K0
Téléphone: 339-3990
Télécopieur: 339-3992

FORMULE D'INSCRIPTION (lettres moulées S.V.P.)

Famille: 17S L'an

Célibataire: 12S l'an

Nom: Prénom: Date de naissance:
Nom du conjoint:

Adresse:

Code Postal: Tél. maison:

Nombre d'enfants:
: Date de naissance:
Nom: Date de naissance:

: Date de naissance: ,

A quelle(s) genre(s) d'activité(s) aimeriez-vous participer?

Auriez-vous des suggestions 4 nous faire?

Merci de votre collaboration!

Signé: Date: