Association Francophone de la Vailée de Comox
Formulaire d'inscription

Centre Communautaire
Batiment 199

C.P. 295

Lazo, C.-B.

VOR 2K0

Téléphone: 339-3990
Telécopieur: 339-3992

(S.V.P. ecrire en lettres moulées)

Nom: Prénom:

Nom et prénom du conjoint :
Adresse :

Code postal :

* DDN: Date De Naissance
Nombre d'enfants:

Nom et prénom:

Nom et prénom:

Nom et prénom :

Nom et prénom :

Tel. maison:

Famille : $17.00 Js
Célibataire: $12.00 2

DDN:
DDN :

Ville :
Tél. bureau :

DDN :
DDN:
DDN:
DDN:

Quelles activités, parmis les suivantes, vous intéressent?

Sportives
Sociales : Culturelles

Auriez-vous des suggestions a nous faire?

Educatives

Café rencontre
Clubs sociaux

Merci de votre collaboration et de votre encouragement!

Signature :

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