Bictée des AMERIQUES
ie

Tele-Queve

Bulletin d’inscription

(Priére d’utiliser des caractéres d‘iumpnmene)

Nom: ee Ss«éPr€n't0-m:
Adresse:

Code Postal:
Ville: Province:
ey (Rés.): ry (Trav.):
Date de naissance: . 19

Cochez le carré correspondant a votre catégorie:

Juniors: Concurrents et concurtentes agés de moins de 18 ans au 3] mars 1998*

Seniors: Concurrents et concurtentes agés de 18 ans et plus au 31 mars 1998

Date:

Date:

(amateurs et professionnels confondus)

* IMPORTANT! _

Les concurrents et les concurrentes mineurs doivent obtenir I’auronsation ¢onte de leurs représentants
lézaux (pére, mére ou tuteur), coci afin de Lberet Educacentre et Tele-Qrébec de toute responsabilite.

1997 Signature du concurrent:

1997 Signature du representant legal:

YY Gucacenire. k service d education et de formauon en franzais en Colombie-Emrannique

1473 Te Avenus Ouest. Vancouver. C -b V651S1 & (664)726-61 12 Teles: (694373646)