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ENS CRIPTION

Nom/Last Name Prénom/First Name
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Conjoint/Spouse Date de Naissance/Birthdate
Adresse/Address

Code Postal/Postal Code Tél Maison/Home
me

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Tél. Travail/Work

ee
Enfants/Children: Prénom/First Name Date de Naissance/Birthdate

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Intéréts/Interests ee
Type d’adhésion/T ype of membership:

Couple ou famille/Couple or family $20. - Individuelle/Individual $15.
Etudiant ou age d’or/Student or Senior $10. - Couple age d’or/Senior couple $15,