ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

Centre Communautaire
‘Batiment 199

C.P.- 2395

Lazo; C.-8.

VOR 2K0

Téléphone: 339-3990
Télécopieur: 339-3992

FORMULE D' INSCRIPTION (lettres moulées S.V.P.)

Famille: 17S l'an
Célibataire: 12S l'an
Nom: Prénom: Date de naissance:

aS pe ier ce Be ae oS
Nom du conjoint:
Adresse:
Code Postal: Tél. maison:

Nombre d'enfants:
Date de naissance:
Date de naissance:

Nom:
Nom: Date de naissance:

) dtactivité(s) aimeriez-vous participer?

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A quelle(s) genre(s

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