Te Bastion

Association des francophones de Nanaimo

Formulaire d’ inscription

Nom: Téléphone (résidence):
(travail):

Conjoint(e):

Adresse: _ Profession:

Enfants: (nom et age)

Individu 15$
Conjoint-e 10$
Jeunesse (14 4 19 ans) 5$
Etudiant-e 10$
Ainé-e (55+) > 10$
Accepteriez-vous de donner un peu de temps a votre association? oui [__]

Aimeriez-vous vous abonner au journal Le Soleil de la Colombie-Britannique? oui [|
Abonnement d’un an: 25 $

Don: Montant:

Retournez a: L’ Association des francophones de Nanaimo
905, rue Hecate .
Nanaimo, CB V9R 4K7
Telephone: 754-5732 Télécopieur: 754-7499

: Espace réservé a APusage au bureau seulement a

oes numéro: _ oo _ __ Date expiration: __

Argent comptant: a : _ Rec numéro: _ _ _

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juillet ~ aott 1996

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