LASOCIETE FRANCOPHONE DE VICTORIA
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1 O Famille 20$ O Etudiant 10$ O Groupe20 $
O Individu 15$ 0 Ainé(e)10 $

Cheque O Comptant O

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| Nom et prénom :

Adresse :

Ville : Province :
I Code postal :

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| Téléphone (maison) : Téléphone (travail) :
I
I
I
| Aimeriez-vous recevoir Le Réverbére par voie électronique?

Qui O Adresse courriel: Non oO

Télécopieur : Courriel :

I. . ; . ;
| Aimeriez-vous étre contacté par courriel pour vous rappeler les événements socioculturels
| importants ?

Oui O Adresse courriel: Non oO

I... nok :

j Aimeriez-vous vous porter bénévole pour assister la SFV dans ses

| différentes activités?

Oui 0 Nono Réservé a

Qui-vous a référé a la Société francophone de Victoria :

Un(e) ami(e)

o Festivaldelafrancophonie 0
I Annuaire téléphonique o Eglise )
! Base militaire o Ressource humaine (e)
j Chambre de commerce 0 Services sociaux )
1 Dépliant.. 0 Traversier (dépliant) Ce)
Les Beaux Jeudis o Autre: