fe RI Tne’: a ahs, cenegire * es ERY cada ae eR TRE AN Sa Bris Sage, , Nombre d’enfants: Tio neg: a eidae Be eR oe ASSOCIATION FRANCOPHONE DE LA | VALLEE DE COMOX 1496, Ryan Road Oe Se ee Lazo, C.-~B., VOR 2k0 Lo Sow ay tilts (604) 339-3990 ven FORMULE D' INSCRIPTION (lettres moulées s.v.p.)_ Famille: 15 $ l'an a Célibataire: 10 $ l'an Nom: — _ Prénom: CP ENOM: LO Date de naissance: Nom du conjoint: Date de naissance: Adresse: : ade Code Postal: _ _ ___.__ Tél. maison: y Tél. bureau: ~ a Nom: _ ______ Date de naissance: " _ Nom: __ ______«zDate de naissance: . Nom: - Date de naissance: ___ sugges oe Auriez~vous: des gj nous faire? as 4 1 laborat ion to PR a al ee ee EERE TEE